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Demande de soumission : Assurance-invalidité

       
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*Avez vous consommé des produits de tabac
au cours des 12 derniers mois?

*Profession :
*Êtes-vous affilié à une clinique ou à un hôpital ?(Veuillez préciser)

*Avez-vous présentement une couverture d’assurance invalidité?
 
Si oui, pour quel montant? par mois
Type de couverture :
   

*Revenu annuel approximatif :
Commentaires additionnels et demandes spéciales

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